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【健康科普】繼發(fā)性高血壓之原發(fā)性醛固酮增多癥

作者:心血管病醫(yī)院 魯燕日期: 2024-03-28

        高血壓是多種心血管疾病,、腦血管疾病的重要病因和風險因素,,已成為我國40歲以上人群總死亡的首位危險因素,。大部分高血壓患者(占高血壓發(fā)病率的80%∽90%)為病因不明的原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension,,EH),。但仍有10%∽20%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓(Secondary Hypertension,,SH),,SH是病因明確的高血壓,,當查出病因并有效去除或控制病因后,作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解,。其中原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓中最常見的疾病之一,。

一、該類疾病的概述,。
       1.腎上腺:位于兩側腎臟的上方,,左腎上腺呈半月形,右腎上腺為三角形,,是人體相當重要的內分泌器官,,可以分泌很多激素。腎上腺激素分泌異常增多可引起很多疾病,,如高血壓,、糖尿病、低血鉀,、頭痛,、心悸、體重下降,、滿月臉,、水牛背、向心性肥胖,、女性多毛或月經(jīng)紊亂等,。
       2.原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛癥,,primary aldosteronism,PA):是指腎上腺皮質病變導致醛固酮自主分泌增多,,以高血壓,、血漿醛固酮水平升高及腎素受抑制為主要特征,低鉀血癥并不是PA診斷的必備條件,。
       PA中特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)和醛固酮瘤(APA)是其最主要的亞型,,分別占60%和35%,其他少見類型包括原發(fā)性腎上腺皮質增生(PAH),、家族性醛固酮增多癥(FH),、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌及異位醛固酮分泌瘤/癌。

二,、原發(fā)性醛固酮增多癥的特點與篩查指征
1.PA是最常見的內分泌性高血壓,,在高血壓患者中識別PA患者非常重要,其具有以下特點:
       (1)患病率高:PA是繼發(fā)性高血壓最常見的類型,。有研究表明,,PA在輕中度高血壓中約占5%∽15%,難治性高血壓中約占20%,。
       (2)危害性大:與年齡,、性別和血壓水平相匹配的原發(fā)性高血壓患者相比,PA患者的心血管事件及腎臟損害發(fā)生率和死亡率高2∽3倍,,而且事件發(fā)生更早,,同時糖尿病、代謝綜合征的風險也顯著增高,。
       (3)有可能治愈:PA有特殊的治療方法,,即手術治療或鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)治療,并可能治愈,。
        因此,,應提高各科醫(yī)生對PA的認識,重視在高血壓患者中篩查PA,,以使PA患者能夠得到及時診斷和規(guī)范治療。有專家建議對所有高血壓患者至少進行一次PA篩查,。
2.高血壓患者存在以下情況時需篩查PA:
       (1)難治性高血壓,,血壓持續(xù)>150/100mmHg;
       (2)伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低鉀血癥,;
       (3)合并腎上腺意外瘤,;
       (4)有<40歲早發(fā)性高血壓家族史、腦血管意外家族史,;
       (5)有原醛癥家族史的一級親屬,;
       (6)合并睡眠呼吸暫停綜合征,;
       (7)合并不明原因房顫。

三,、原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷與治療
       1.PA的診斷流程:包括高危人群的篩查,、確診和分型診斷3個步驟。
       (1)篩查  血漿醛固酮與腎素比值(ARR)是最敏感和可靠的篩查PA的方法,,指南建議血漿醛固酮(PAC,,ng/dl)/腎素活性(PRA,ng/ml/h)>30或PAC(ng/dl)/腎素濃度(PRC,,mU/L)>3.7作為篩查的切點,。
       篩查PA前的準備:①盡量將血鉀水平糾正至正常范圍;②維持正常鈉鹽攝入(24h尿鈉100∽150mmol),;③停用對ARR影響較大藥物,,如β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),、血管緊張素受體拮抗劑(ARB),、鈣離子拮抗劑(CCB)等停用2周以上,而利尿劑需要停用至少4周,;④可選用對ARR影響較小的抗高血壓藥物,,如維拉帕米緩釋片、哌唑嗪,、多沙唑嗪,、特拉唑嗪等。若無法停用影響ARR的藥物,,判斷篩查結果時需將藥物的影響考慮在內,。
      (2)確診  ARR篩查陽性患者需進一步行確診試驗以明確診斷,目前國內最常用的確診PA的方法是卡托普利試驗和生理鹽水試驗,,兩者的診斷效率相似,。指南建議卡托普利試驗后PAC>11ng/dl、生理鹽水試驗后PAC>10ng/dl作為確診PA的切點,。近年有研究建議卡托普利試驗后ARR>44(PAC/PRA)或>5.7(PAC/PRC)作為確診PA的切點,,生理鹽水試驗后PAC>6.8ng/dl(臥位)或>6ng/dl(坐位)為確診PA的切點。
       (3)分型診斷  對于治療方法的選擇非常重要,,需結合生化指標,、腎上腺CT和必要時雙側腎上腺靜脈采血(AVS)的結果綜合考慮。
AVS目前仍是PA分型診斷的金標準,,在確診PA且有手術指征和意愿的患者中進行該項檢查,,其區(qū)別單側或雙側腎上腺病變的敏感性為95%,特異性達100%。對于年齡<35歲,、自發(fā)性低鉀血癥,、PAC>30ng/dl、腎上腺CT顯示單側腺瘤(<2cm)且對側腎上腺正常的患者,,可以直接手術而不需要行AVS,。

       2.PA的治療:有手術和藥物兩種方法,治療方案取決于原醛癥的病因和患者對藥物的反應。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質增生首選手術治療,,如患者不愿手術或不能手術,,可予以藥物治療。而特醛癥及GRA(遺傳性染色體異常)首選藥物治療,。對于藥物治療患者,,需定期復查腎功能、電解質,,并檢測血壓,,根據(jù)血鉀、血壓等指標調整藥物劑量,。
(1)手術治療
       推薦:確診醛固酮瘤或 PAH 患者行腹腔鏡下單側腎上腺切除術,,如果患者存在手術禁忌證或不愿手術,推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療,。
(2)藥物治療
       推薦:特醛癥首選藥物治療,。建議安體舒通作為一線用藥,依普利酮為二線藥物,。推薦 GRA選用小劑量糖皮質激素作為首選治療方案,。
       ①安體舒通:是一種醛固酮受體拮抗劑,起始治療劑量為20mg/d,,如病情需要,,可逐漸增加至最大劑100mg/d 。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀,,根據(jù)血鉀水平調整安體舒通劑量,。注意事項:安體舒通導致的男性乳房發(fā)育呈明顯劑量相關性,必要時可同時加用氨苯蝶啶,、阿米洛利等減少安體舒通劑量,,以減輕其不良反應;為避免高鉀血癥的發(fā)生,,腎功能不全慢性腎臟?。–KD)3期[腎小球濾過率(GFR)<60ml/min/1.73m2]患者慎用,腎功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR<30ml/min/1.73m2],。
       ②依普利酮:是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑,不拮抗雄激素和孕激素受體,,不導致嚴重的內分泌紊亂,。研究報道,,特醛癥患者長期使用依普利酮可在有效控制血壓的同時,盡可能避免諸如男性乳房發(fā)育等不良反應,。依普利酮起始劑量25mg/d ,,由于其半衰期短,建議1日給藥2次,。注意事項:腎功能不全CKD3期[GFR<60 ml/min/1.73m2]患者慎用,,腎功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR<30 ml/min/1.73m2]。
       ③糖皮質激素:主要通過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用,,建議服用長效或中效糖皮質激素,,地塞米松起始劑量為0.125∽0.25mg/d ;潑尼松起始劑量為2.5∽5mg/d,兩種藥物均在睡前服用,。注意事項:過量糖皮質激素治療會導致醫(yī)源性庫欣綜合征,,影響兒童生長發(fā)育,建議使用最少劑量糖皮質激素使患者血壓或血鉀維持在正常范圍,,如血壓控制不佳,,可聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑。
       ④其他降壓藥物:醛固酮主要通過上調腎小管遠曲小管上皮鈉通道活性從而促進鈉鉀交換,,對上皮細胞鈉通道有阻斷作用的藥物,,如阿米洛利、氨苯喋啶等對原醛癥都有一定治療效果,,作為保鉀利尿劑,,能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀,,而不存在安體舒通所致的激素相關性不良反應,,但由于其作用相對較弱,且無上皮保護作用,,并不作為一線用藥,。
        ACEI、ARB可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果,,而 CCB主要用于降低血壓,,對醛固酮分泌并無明顯抑制作用。如患者單用安體舒通治療血壓控制不佳時,,可聯(lián)合使用多種不同作用機制的降壓藥,。